Sondergutachten zu den Wirkungen von Pay-for-Performance-Verträgen
Im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) hat das BAS die nicht erwünschten Anreizeffekte des Risikopools, die im Zusammenwirken mit Pay-for-Performance-Verträgen (P4P-Verträgen) auftreten, untersucht und in einem Sondergutachten einen Vorschlag zu deren Beseitigung vorgelegt.
Für das Ausgleichsjahr 2021 hat der Gesetzgeber einen Risikopool in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) (wieder) eingeführt. Hiermit wird in Ergänzung zum Risiko-strukturausgleich (RSA) ein anteiliger Ausgleich der Kosten durchgeführt, die einzelnen Krankenkassen durch besonders teure Leistungsfälle entstehen.
Antriebsfeder für den Gesetzgeber, den Risikopool (wieder) einzuführen, war insbesondere die zunehmende Bedeutung von neuen, kostenintensiven Arzneimitteltherapien. Diese Medikamente können häufig bereits nach einmaliger oder wenigen Gaben zu einer Genesung oder deutlichen Verzögerung von Krankheiten führen. Bei einem positiven Heilungsprozess lösen diese Arzneimittel allerdings im prospektiven RSA-Verfahren keine für die Zuweisungen relevanten Folgekosten aus. Diese neuartigen Therapien sind nicht nur sehr hochpreisig, häufig fehlt es auch an einer hinreichenden Datengrundlage zur Bewertung ihres langfristigen Nutzens. Bei diesen Arzneimitteln kann der Abschluss eines P4P-Vertrags zwischen dem pharmazeutischen Hersteller und der Krankenkasse sinnvoll sein. Diese Vertragsform berücksichtigt auch den Therapieerfolg, um das finanzielle Risiko nicht allein den Krankenkassen zu überlassen. Hierbei kommen sog. Ratenzahlungs- und Rückerstattungsverträge in Betracht. Im Zusammenwirken dieser P4P-Verträge und dem Risikopool kommt es allerdings zu unerwünschten Anreizeffekten, die im Sondergutachten untersucht werden. Das BAS unterbreitet einen Vorschlag für ein neues Verwaltungsverfahren, das nach Korrektur des RSA-Jahresausgleichs durchgeführt wird, damit diese Wirkungen nicht mehr auftreten.
Frank Plate, Präsident des BAS: „Die Herausforderung des Gutachtens bestand darin, nach Möglichkeit ein aufwandsarmes und datensparsames Verwaltungsverfahren zu entwickeln, durch das Pay-for-Performance-Verträge zwischen Pharmaherstellern und Krankenkassen auch unter den Bedingungen des neu eingeführten Risikopools attraktiv bleiben. Damit soll weiterhin eine hohe Versorgungsqualität mit Arzneimitteln für die betroffenen, meist schwerstkranken, Versicherten ermöglicht werden. Nach meiner Überzeugung ist uns dies mit dem vorliegenden Vorschlag sehr gut gelungen.“
Das Sondergutachten finden Sie zum Download hier