Prüfung der Abrechnung ambulanter Pflegesachleistungen und häuslicher Krankenpflege deckt Schwachpunkte und Fehlerquellen auf
Gemeinsame Prüfung deckt etliche Schwachstellen auf.
Fehlerhafte Abrechnungen bis hin zu Betrugsfällen in Zusammenhang mit der Inanspruchnahme und Abrechnung ambulanter Pflegesachleistungen und häuslicher Krankenpflege haben die Prüfdienste des Bundes sowie der Länder Baden-Württemberg und Nordrhein-Westfalen veranlasst, gemeinsam der Frage nachzugehen, ob die Kranken-und Pflegekassen Rechnungen über ambulante Pflegesachleistungen und Leistungen häuslicher Krankenpflege korrekt bearbeiten. Die Ergebnisse der gemeinsamen Prüfung haben etliche Schwachstellen aufgedeckt.
Die Abrechnungsprüfung durch die Kassen wird im Wesentlichen durch 3 Fehlerquellen negativ beeinflusst: die hohe Anzahl von Einzelleistungenmit unterschiedlichen Vergütungen je Abrechnung, die heterogene Vertragslandschaft mit teilweise erheblich divergierenden Abrechnungsbestimmungen und das Fehlen einer zentralen Vertragsdatenbank für eine vollumfängliche Abrechnungsprüfung. Unsere Prüfungen zeigten außerdem Handlungsbedarf im Bereich der technischen Unterstützung durch das Datenträgeraustauschverfahren (DTA). Die gesetzlichen Vorgaben zur Nutzung des DTA wurden bisher nicht vollständig umgesetzt.
Des Weiteren stellte sich heraus, dass die Einhaltung vertraglicher Einzelregelungen (z. B. Höchstgrenzen, nicht zusammen abrechenbare Leistungen, Einsatz besonders qualifizierten Personals) grundsätzlich nicht bzw. nicht ausreichend geprüft wird und deshalb Fehler insoweit unentdeckt und unbeanstandet bleiben.
Außerdem fiel auf, dass Kassen Abrechnungen über erbrachte ambulante Pflegesachleistungen im Vergleich zu Abrechnungen über erbrachte häusliche Krankenpflege weniger intensiv prüfen.
Die Prüfdienste haben den einzelnen Kranken-und Pflegekassen Verbesserungspotential aufgezeigt und empfohlen, die Prüfungen im Rahmen der Abrechnung zukünftig entsprechend zu intensivieren. Ziel der Prüfungen war es nicht, strafbare Handlungen aufzudecken. Soweit ein entsprechender Verdacht (z. B. Abrechnungsbetrug) im Raum steht, obliegt es den Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen und den Strafverfolgungsbehörden, diesem nachzugehen.
Zu den Ergebnissen der Prüfung erklärte der Präsident des Bundesamtes für Soziale Sicherung, Frank Plate: „Die Ergebnisse haben uns gezeigt, dass die Prüfungen notwendig waren. Soweit es allerdings um die Lösung struktureller Probleme geht, sind alle Beteiligten gefordert, daran mitzuarbeiten.“
Weitergehende Informationen zu den Ergebnissen der Prüfungen finden Sie im Tätigkeitsbericht 2018.