Gesetzliche Krankenversicherung - § 140a SGB V Besondere Versorgung - hier: Einzelkostenübernahme infolge „analoger“ Anwendung von Selektivverträgen

Sehr geehrte Damen und Herren,

im Rahmen unserer Aufsichtstätigkeit haben wir festgestellt, dass Vertragspartner von Krankenkassen auf ihren Internetseiten vermehrt damit werben, dass die Kosten für Versorgungangebote nach § 140a SGB V im Rahmen von Einzelfallentscheidung auch dann übernommen werden können, wenn die Krankenkassen dem Selektivvertrag nicht beigetreten sein sollten. Dies nehmen wir zum Anlass, auf die bereits mit Rundschreiben vom 26. Oktober 2016, AZ: 215-5108.4-1575/2015¹ dargelegte und weiterhin geltende Rechtslage hinzuweisen.

Versicherte können durch ihre Teilnahmeerklärung freiwillig an Verträgen zur besonderen Versorgung nach § 140a SGB V teilnehmen. Voraussetzung ist jedoch, dass die Krankenkasse den Selektivvertrag, an dem der Versicherte/die Versicherte teilnehmen will, selbst abgeschlossen hat bzw. diesem beigetreten ist.

Übernimmt eine Krankenkasse die Kosten für Leistungen innerhalb eines Selektivvertrages, der für sie nicht gilt, erfolgt die Leistung ohne Rechtsgrund. In diesem Zusammenhang weisen wir daher noch einmal darauf hin, dass bei Kostenübernahmen für Leistungen ohne Rechtsgrund die Einleitung eines Vorstandsregressverfahrens nach § 12 Abs. 3 SGB V in Betracht kommen kann.

Wir bitten Sie vor diesem Hintergrund, die geltende Rechtsage zu beachten und sicherzustellen, dass die Kosten für Leistungen nur auf Grundlage eigener Selektivverträge bzw. solcher Selektivverträge denen Sie beigetreten sind, erstattet werden.

Mit freundlichen Grüßen
Im Auftrag

Antje Domscheit

1:Online verfügbar unter: www.bundesamtsozialesicherung.de/fileadmin/redaktion/Krankenversicherung/Rundschreiben/Rundschreiben_Selektivvertraege_01.pdf