Digitaler Kundenservice und automatisierte Sachbearbeitung
Digitaler Kundenservice und automatisierte Sachbearbeitung

Beispielhafte Anwendungsfälle digitalisierter Geschäftsprozesse

Apps und Online-Anwendungen sind in Serviceprozessen und Verwaltungsverfahren der Krankenkassen bereits weit verbreitet. So verzichten beispielsweise Krankenkassen in digitalen Geschäftsprozessen auf der Grundlage von §§ 20, 21 SGB X auf die Vorlage von Papierbelegen zu Beweiszwecken. Als Voraussetzung hierfür fordert das BAS in den Beratungsprozessen, dass die Krankenkasse ein Risikomanagement betreibt, um etwaigen Systemschwachstellen zu begegnen.

Die eingereichten Dokumente sind nicht nur auf ihre Lesbarkeit, sondern stichprobenartig oder in Verdachtsfällen auf ihre Echtheit zu überprüfen. Krankenkassen müssen ihre Versicherten zu diesem Zwecke darauf hinweisen, dass Originalbelege aufzubewahren sind, um stichprobenartig die Echtheit der elektronisch eingereichten Dokumente überprüfen und Feststellungen in Bezug auf die Missbrauchsanfälligkeit treffen zu können. Krankenkassen müssen ihren Versicherten zudem die Möglichkeit bieten, Dokumente weiterhin auch schriftlich einzureichen.

Als exemplarische Anwendungsfälle für Service-Apps und Online-Geschäftsprozesse können aus der Aufsichtspraxis aufgeführt werden:

  • Mitteilungen über Änderungen in den Verhältnissen (§ 60 Abs. 1 Nr. 2 SGB I),
  • Übermittlung von Rechnungen in digitaler Form zur Kostenerstattung, (z. B. bei Satzungsleistungen gem. § 11 Abs. 6 SGB V),
  • Übermittlung von Belegen zur Erlangung eines Bonus (§ 65a SGB V),
  • Änderungen zur Versicherungs- und Beitragspflicht (§ 206 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V),
  • elektronische Einreichung von Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen, des „Zeugnisses über den mutmaßlichen Tag der Entbindung“ und „Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes“
  • Übermittlung von Einkommensnachweisen (§ 6 Abs. 3 Satz 3 Nr. 1 der Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler),
  • Online-Fragebogen zur Feststellung der Voraussetzungen für eine Familienversicherung, sofern die Voraussetzungen der Einheitlichen Grundsätze zum Meldeverfahren bei Durchführung der Familienversicherung eingehalten werden (§ 2 Abs. 5 Fami-Meldegrundsätze),
  • Begründung von Mitgliedschaften und
  • Online-Unfallfragebögen.

Diese Online-Prozesse waren Gegenstand diverser Sitzungen des Digitalausschusses. Für sie gelten grundsätzlich die im entsprechenden Themenbereich dargestellten „Allgemeinen Anforderungen“.

(Stand: 28.07.2022)