Zulassung der strukturierten Behandlungsprogramme (Disease Management Programme - DMP) durch das Bundesamt für Soziale Sicherung

1. Definition

Disease Management Programme (DMP) sind strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen, die vom Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) beruhend auf den Erkenntnissen evidenzbasierter Medizin zuzulassen sind. Patientinnen und Patienten haben die Möglichkeit sich bei ihren Krankenkassen für ein solches Programm einschreiben zu lassen. Die Behandlungs- und Betreuungsprozesse der eingeschriebenen Patienteninnen und Patienten werden über den gesamten Verlauf einer (chronischen) Krankheit und über die Grenzen der einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert und auf der Grundlage wissenschaftlich gesicherter aktueller Erkenntnisse (medizinische Evidenz) optimiert.
Dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), dem höchsten Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen, obliegt es, die chronischen Erkrankungen auszuwählen, die sich für ein DMP eignen. Dafür greift er auf den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft zurück.

2. Sinn und Zweck

Vorrangiges Ziel der DMP ist die Verbesserung der Versorgung chronisch kranker Versicherter. Insbesondere sollen durch die chronische Krankheit bedingte Folgeschäden und Komplikationen bei den betroffenen Versicherten vermieden werden. DMP sollen somit helfen, eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen und bestehende Versorgungsmängel wie Über-, Unter- und Fehlversorgung in unserem Gesundheitssystem abzubauen. Angestrebt wird insoweit auch eine Reduzierung der Gesamtbehandlungskosten durch Vermeidung von Komplikationen, Krankenhausaufenthalten und Folgeschäden und damit eine Verbesserung der Lebensqualität aller Teilnehmerinnen und Teilnehmer.

3. Verknüpfung mit dem Risikostrukturausgleich

Infolge des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) und der damit verbundenen Einführung eines „morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs“ sowie des Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen - unabhängig von der Teilnahme an einem DMP - seit dem 1. Januar 2009 für jeden Versicherten eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben. Diese erhöht bzw. verringert sich durch Zu- bzw. Abschläge zum Ausgleich des nach Alter, Geschlecht und Krankheit unterschiedlichen Versorgungsbedarfs.

Mit der Einführung des am 01. April 2020 in Kraft getretenen „Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FKG) erfolgte eine Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs. Ziel dieses Gesetzes ist es, die Wettbewerbsbedingungen der Krankenkassen untereinander gerechter zu gestalten. Dazu wurden auf der Ebene der Versichertengruppen folgende Anpassungen vorgenommen:

• Einführung einer Regionalkomponente,
• Berücksichtigung aller Krankheiten im RSA (Vollmodell),
• Einführung eines Risikopools,
• versichertenindividuelle Berücksichtigung von Abschlägen und Rabatten für Arzneimittel im RSA,
• Streichung des Kriteriums der Erwerbsminderung als gesondertes Risikomerkmal. 

Um im Weiteren zusätzlich die Manipulationsresistenz im RSA zu stärken, wurde eine Manipulationsbremse eingeführt, die die Zuweisungen für hierarchisierte Morbiditätsgruppen im RSA-Jahresausgleich ausschließt, deren Fallzahlen auffällig stark ansteigen.

Auch die Präventionsorientierung der Krankenkassen soll durch dieses Gesetz weiterentwickelt werden. Die Krankenkassen können eine sog. Vorsorge-Pauschale erhalten. Diese soll ihnen einen Anreiz dafür bieten, die Inanspruchnahme von Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen ihrer Versicherten zu fördern.

Zur Förderung der DMP erhalten die Krankenkassen zusätzlich Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für jeden eingeschriebenen Versicherten zur Deckung der Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinationsleistungen (sog. Programmkostenpauschale). Sie wurde vom GKV-Spitzenverband für das Jahr 2024 auf 141,60 Euro je eingeschriebenen Versicherten (im Vorjahr 2023 betrug sie 123,00 Euro) festgelegt.

4. Chronische Krankheiten

Mit Inkrafttreten der "Vierten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung" zum 1. Juli 2002 wurden die gesetzlichen Anforderungen an DMP konkretisiert.

Nach umfangreichen Vorarbeiten wurden erstmals im Januar 2003 Anträge auf die Zulassung von strukturierten Behandlungsprogrammen gestellt und in der ersten Jahreshälfte 2003 Programme für die Indikationen Diabetes mellitus Typ 2 und Brustkrebs zugelassen.

Zurzeit gibt es für jede der folgenden sieben Krankheiten strukturierte Behandlungsprogramme:

Darüber hinaus wurden zwischenzeitlich für die chronischen Erkrankungen „Chronische Herzinsuffizienz“, „Chronischer Rückenschmerz“, „Depression“ und „Rheumatoide Arthritis“  die inhaltlichen Anforderungen für ein strukturiertes Behandlungsprogramm durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegt. Im November 2023 folgte die Indikation “Adipositas“ (derzeit noch nicht in Kraft getreten). Die entsprechenden strukturierten Behandlungsprogramme befinden sich derzeit noch in der Umsetzungsphase und stehen daher den Patienteninnen und Patienten noch nicht zur Verfügung.
 
5. Umsetzung

Das BAS kann strukturierte Behandlungsprogramme nur zulassen, wenn sie den auf der Grundlage des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V), der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) sowie der DMP-Anforderungen-Richtlinie (DMP-A-RL) an sie gestellten Anforderungen genügen. (Hinweis: Für einen wesentlichen Teil der Zulassungsanforderungen wurde dem G-BA mit Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) zum 1. Januar 2012 die Richtlinienkompetenz übertragen). Dies betrifft auch die Anforderungen an die medizinische Behandlung der Versicherten. Dem G-BA kommt dabei die Aufgabe zu, die inhaltlichen Anforderungen der DMP regelmäßig zu überprüfen, zu aktualisieren und zu evaluieren. Die indikationsspezifischen Regelungen (einschließlich der Vorhaben an die Aufbewahrung von Dokumenten und personenbezogenen Daten) sind mittlerweile für alle strukturierten Behandlungsprogramme in die DMP-A-RL überführt worden.

Zu den zum Teil indikationsspezifischen Zulassungsanforderungen gehören:

• Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz sowie unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors,
• Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen,
• Voraussetzungen und Verfahren für die Einschreibung der Versicherten in ein DMP, einschließlich der Dauer der Teilnahme,
• Schulungen der Ärzte und der Versicherten,
• Dokumentation der Befunde, therapeutischen Maßnahmen und Behandlungsergebnisse sowie
• Evaluation der DMP.

Die zentrale Zulassung durch das BAS stellt eine bundesweit einheitliche Verfahrensweise und die neutrale Überprüfung der Zulassungsvoraussetzungen sicher. Um den besonderen Qualitätsanforderungen gerecht zu werden, die an die DMP gestellt werden, sind die zugelassenen Programme durch Verträge der Krankenkassen bzw. Kassenverbände mit geeigneten Leistungserbringern umzusetzen.

Mit Inkrafttreten des GKV-VStG zum 1. Januar 2012 werden Programme mittels Bescheides vom BAS grundsätzlich unbefristet zugelassen. Die Zulassung der Programme ist aufzuheben, wenn die Programme und die zu ihrer Durchführung geschlossenen Verträge die rechtlichen Anforderungen nicht mehr erfüllen (§ 137g Abs. 3 Satz 1 SGB V).

Die Qualität der strukturierten Behandlungsprogramme wird durch regelmäßige Evaluationen sichergestellt.

Einzelheiten der gesetzlichen Entwicklung der strukturierten Behandlungsprogramme können der „Übersicht zum Stand der Rechtsvorschriften zu DMP“ entnommen werden.

6. Verhältnis DMP zu Integrierter Versorgung und zu sonstigen Zusatzangeboten der Krankenkassen

Der Begriff „Integrierte Versorgung“ steht für eine Vernetzung zwischen den einzelnen medizinischen Versorgungssektoren. Die ambulante, die stationäre und die rehabilitative Versorgung von Patientinnen und Patienten sollen besser vernetzt und eine bessere Kooperation mit nicht-ärztlichen Leistungserbringern wie Apotheken, Krankengymnasten oder Psychologen erreicht werden. Ziel ist die medizinische Versorgung „aus einer Hand“.

DMP und Integrierte Versorgung schließen sich gegenseitig nicht aus. Versicherte, die in ein DMP eingeschrieben sind, können gleichzeitig auch an einer anderen Vertragsform im Rahmen von Integrierter Versorgung teilnehmen. Die strukturierten Behandlungsprogramme  können in Form von Integrierter Versorgung durchgeführt werden.

In den Fällen, in denen Versicherte sowohl an einer Integrierten Versorgung oder einem sonstigen Zusatzangebot ihrer Krankenkasse teilnehmen als auch in ein DMP eingeschrieben sind, müssen auch bezüglich der Behandlung im Rahmen der Integrierten Versorgung bzw. des Zusatzangebotes die Regeln der DMP-A-RL eingehalten werden. Insbesondere dürfen hier Verträge im Hinblick auf die Behandlungsleitlinien für den Arzt keine inhaltlichen Widersprüche zu der DMP-A-RL enthalten.

7. Teilnahme

Die Teilnahme an einem DMP ist freiwillig und für die Versicherten kostenlos. Der Versicherte kann seine Teilnahme jederzeit widerrufen. Zu den Voraussetzungen einer DMP-Teilnahme gehören neben einer gesicherten Diagnose durch den behandelnden Arzt auch die Bereitschaft des Versicherten, aktiv am DMP teilzunehmen, sowie seine Einwilligung in die damit verbundene Verarbeitung seiner personenbezogenen Daten (insbesondere auch der Behandlungsdaten).

DMP sind sowohl für die anbietende Krankenkasse als auch für die eingeschriebenen Versi-cherten attraktiv: Neben der Verbesserung der medizinischen Versorgung gibt es auch finan-zielle Anreize für Versicherte. So hat die Krankenkasse im Rahmen der Wahltarife in ihrer Satzung für Versicherte, die an einem DMP teilnehmen, besondere Tarife anzubieten. Die Krankenkassen können ihrerseits versuchen, durch effektive und effiziente Betreuung der Versicherten im DMP die tatsächlich anfallenden Kosten unter den für die Berechnung des Morbiditätszuschlags geschätzten Kosten zu halten. Effektiv gestaltete DMP können dazu beitragen, die Erhebung von Zusatzbeiträgen zu vermeiden und die Gesamtkosten pro Versicherten zu reduzieren. Sie können ferner als Wettbewerbsinstrument eingesetzt werden.

8. DMP-Daten

Die medizinischen DMP-Daten werden vom behandelnden Arzt anlässlich der regelmäßig (entweder quartalsweise oder halbjährlich) stattfindenden Untersuchungstermine erhoben.

9. Evaluation

Die Evaluation der DMP ist gesetzlich vorgeschrieben und dient dazu, erforderliche Erkenntnisse für die Überprüfung und Weiterentwicklung der allgemeinen Anforderungen an die Programme zu erhalten. Sie hat auf der Grundlage allgemein anerkannter wissenschaftlicher Standards zu erfolgen. Ziel ist eine kontinuierliche Evaluation, die die relevanten Parameter der DMP-Teilnehmerinnen und Teilnehmer über die gesamte Laufzeit betrachtet und bei der im Abstand von jeweils drei Jahren eine Berichterstattung zu den Ergebnissen vorgesehen ist. Darüber hinaus wird eine vergleichende Evaluation von Parametern der DMP-Teilnehmerinnen und Teilnehmer und von Nicht-Teilnehmerinnen und Teilnehmern angestrebt. Hierfür müssen allerdings noch die rechtlichen Grundlagen geschaffen werden.

Die Durchführung der Evaluation ist Voraussetzung für die Aufrechterhaltung einer DMP-Zulassung. Das BAS prüft, ob alle Krankenkassen eine Evaluation ihrer strukturierten Behandlungsprogramme durchführen. Darüber hinaus räumt die DMP-A-RL dem BAS ein Prüfrecht gegenüber den Evaluationsinstituten ein.

10. Qualitätssicherung

Die Krankenkassen haben (mit Ausnahme für das DMP Brustkrebs) für jedes volle Kalenderjahr Berichte über die durchgeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen zu erstellen und zu veröffentlichen. Diese Qualitätsberichte sind dem BAS jeweils bis zum 30. September des Folgejahres vorzulegen.

11. Zulassungsstand

Derzeit sind insgesamt 8.554 Programmzulassungen mit ca. 7,2 Millionen eingeschriebenen Versicherten, die zum Teil an mehr als einem DMP teilnehmen, erteilt.

Stand: 01.01.2024

*Anzahl der teilnehmenden Krankenkassen x Anzahl der teilnehmenden Regionen (max. 17)
** Zum Stichtag 20.03.2024 ist die Zahl der Zulassungen für Osteoporose auf 188 und die Zahl der Teilnehmenden auf 465 angestiegen.

Im Vergleich zum Jahr 2022 ist die Anzahl der Zulassungen im Jahr 2023 ein weiteres Mal gesunken. Die Zahl der Teilnehmenden ist dabei jedoch annähernd gleich geblieben. Ein leichter Anstieg von 45.782 Teilnehmenden ist zu verzeichnen. Während sich bei den  Indikationen Asthma, COPD und Brustkrebs sinkende Teilnehmendenzahlen abzeichnen, zeigt sich bei den Indikationen Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 ein anderes Bild. Hier ist die Anzahl der Teilnehmenden für beide Indikationen gestiegen. 

Neu in der Statistik ist die Anzahl der Zulassungen sowie der Teilnehmenden für die Indikation Osteoporose. Eine Aussagekraft wird sich jedoch frühestens im nächsten Jahr abzeichnen, denn die ersten Verträge zur Indikation Osteoporose sind erst am 01. Oktober 2023 in Kraft getreten.

12. Ausblick / weitere Entwicklung

Die absolute Zahl an Zulassungen für die bereits bestehenden strukturierten Behandlungsprogramme hat seit 2022 ein weiteres Mal leicht abgenommen. Neu hinzu kommen die Zulassungen zur Indikation Osteoporose. Für diese Indikation werden im laufenden Jahr weitere Zulassungsanträge erwartet. Die Anzahl der an den Chroniker-Programmen Teilnehmenden liegt derzeit bei ca. 8,5 Millionen, wobei alleine an den DMP Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 fast 4,7 Millionen Versicherte teilnehmen.

Im Rahmen der Einführung neuer DMP liegen die inhaltlichen Voraussetzungen auch für die Erkrankungen „Chronische Herzinsuffizienz“, „Chronischer Rückenschmerz“, „Depression“, und Rheumatoide Arthritis“ vor. Die strukturellen Voraussetzungen wurden durch die Beteiligten bereits überwiegend geschaffen. Es wird erwartet, dass in 2024 weitere neue DMP-Programme starten. Mit dem Start können sich Patientinnen und Patienten in diese neuen DMP einschreiben lassen.

Im Oktober 2023 wurden zudem die Anlage 3 (DMP Brustkrebs) und die Anlage 4 (Brustkrebs-Dokumentation) der DMP-A-RL geändert.

Darüber hinaus hat der G-BA im dritten und vierten Quartal des Jahres 2023 das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit einer Leitlinienrecherche zur Aktualisierung der Anforderungen an die DMP Chronischer Rückenschmerz  und Rheumatoide Artritis beauftragt.

Im November 2023 hat der G-BA beschlossen, Schulungen der Versicherten auch im Videoformat zu ermöglichen. Seit dem 09. März 2024 können Schulungen in diesem Format dem BAS zur Prüfung und Genehmigung vorgelegt werden. Die Anforderungen an ein DMP Adipositas wurden ebenfalls im November 2023 durch den G-BA beschlossenen. Der Beschluss ist derzeit jedoch noch nicht in Kraft getreten. 

13. Weitere Informationen

Weitere Informationen und Downloads (z. B. Vertragsunterlagen oder Leistungserbringerverzeichnisse) befinden sich auch auf den Internetseiten der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung bzw. auf der Internetseite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

Darüber hinaus informiert der G-BA auf seiner Internetseite umfassend über rechtliche Aspekte und Entwicklungen.

Stand: März 2024