Krankenversicherung
Leistungserbringer und Krankenkassen können beim BAS Anträge stellen

Schiedspersonen für Vertragsverhandlungen

Leistungserbringer wie zum Beispiel Pflegedienste oder Hilfsmittelleistungserbringer schließen mit den Krankenkassen Verträge über ihre Leistungen ab. Kommt es hierbei zu keiner Einigung, besteht die Möglichkeit, den Vertragsabschluss mithilfe einer Schiedsperson zu erreichen. Falls sich die Vertragsparteien auch nicht auf eine Schiedsperson einigen können, übernimmt das BAS als zuständige Aufsichtsbehörde für die bundesunmittelbaren Krankenkassen die Einsetzung von Schiedspersonen.

Das BAS ist in vielen Bereichen des SGB V für die Einsetzung von Schiedspersonen zuständig, wenn sich Leistungserbringer und Krankenkassen nach entsprechenden Verhandlungen nicht auf die durch das Gesetz geforderten Verträge, z. B. zur Versorgung mit Hilfsmitteln, zur Erbringung von u. a. Häuslicher Krankenpflege, Soziotherapie oder Spezialisierter ambulanter Palliativversorgung einigen können.

Denn damit die Krankenkassen ihren Versicherten entsprechende Leistungen anbieten können, müssen diese zuvor mit Leistungserbringern Verträge hierüber abgeschlossen haben. So regelt u. a. der § 73b SGB V die Hausarztzentrierte Versorgung, § 127 SGB V die Versorgung mit Hilfsmitteln, die §§ 132 ff. SGB V einzelne Bestandteile in der häuslichen Versorgung, wie beispielsweise die häusliche Krankenpflege (§ 132a SGB V) oder die Versorgung mit außerklinischer Intensivpflege (§ 132l SGB V).
Allen Bereichen ist gemeinsam, dass die Leistungserbringer und die Krankenkassen Verhandlungen führen und sich unter anderem auf den Leistungsumfang, die erforderliche Qualität der Leistung sowie die Vergütung einigen müssen.

Kommt es bei den Verhandlungen zwischen den Parteien zu keiner Einigung, besteht die Möglichkeit, den Vertragsabschluss mithilfe einer Schiedsperson zu erreichen. Können sich die Verhandlungspartner hierbei auch nicht auf eine Schiedsperson einigen, übernehmen die Aufsichtsbehörden entsprechend der einzelnen gesetzlichen Regelungen für die der jeweiligen Aufsicht unterliegenden Krankenkassen die Einsetzung einer neutralen Schiedsperson.

Für diesen Fall, dass eine vertragliche Einigung nicht erfolgen konnte, und sich die Verhandlungspartner auch nicht auf eine Schiedsperson einigen konnten, ist das BAS zuständiger Ansprechpartner für die Verhandlungen, bei denen bundesunmittelbare Krankenkassen beteiligt sind. In diesen Fällen kann von jedem beteiligten Verhandlungspartner - also sowohl Leistungserbringer als auch Krankenkassen - ein Antrag auf Bestimmung einer Schiedsperson beim Bundesamt für Soziale Sicherung gestellt werden.

Bitte berücksichtigen Sie, dass wir für landesunmittelbare Krankenkassen nicht zuständig sind. Hier ist eine entsprechende Antragsstellung bei der jeweiligen Landesaufsicht erforderlich. Die zuständige Aufsichtsbehörde finden Sie regelmäßig im Impressum oder der Satzung der einzelnen Krankenkasse.

Zudem kann - mit Ausnahme der §§ 132a und 132l SGB V zur Versorgung mit außerklinischen Intensivpflege - keine Einsetzung gegenüber Landesverbänden der Krankenkassen bzw. dem vdek erfolgen. Wir bitten daher, die jeweiligen Krankenkassen konkret zu benennen, gegen die sich der Antrag richtet

Erforderliche Antragsunterlagen
Für die Bearbeitung des Antrags sind verschiedene Unterlagen und Nachweise erforderlich. Um die Antragstellung für Sie zu vereinfachen, haben wir im Folgenden aufgeführt, welche Auskünfte und Unterlagen wir üblicherweise zur Bearbeitung Ihres Antrags auf Bestimmung einer Schiedsperson benötigen. Damit dieser möglichst zügig bearbeitet werden kann, bitten wir, folgende Unterlagen zu übersenden:

 

Erforderliche Antragsunterlagen auf einen Blick

1.  Antragsschreiben mit

  • einer kurzen Zusammenfassung des Sachverhalts und der erfolgten Verhandlungen
  • einer genauen Benennung der Vertragspartner, insbesondere bei gesellschaftsrechtlichen Verflechtungen (z. B. Name des Trägerunternehmens und Name des jeweiligen Pflegedienstes, für den das Schiedsverfahren geführt werden soll).
  • Konkretisierung, für was die Einsetzung einer Schiedsperson begehrt wird (z.B. „Festsetzung einer Vergütungsregelung für die außerklinische Intensivpflege für den Zeitraum ab TT.MM.JJJJ“)

2. Vollständiger Schriftwechsel

  • Aus dem Schriftwechsel müssen die erfolgten Verhandlungen zwischen dem Leistungserbringer und der Krankenkasse sowie das Scheitern der Verhandlungen und die Nichteinigung auf eine Schiedsperson hervorgehen.

3. Vollmachten

  • Sofern der Antrag nicht durch die Vertragspartei selbst gestellt wird, sondern bspw. durch eine Rechtsanwaltskanzlei, einen Verband oder einen sonstigen Bevollmächtigten.
  • Verhandlungsvollmachten, wenn die Verhandlungen von einzelnen Vertragsparteien nicht selbst geführt wurden, z. B. durch eine federführende Krankenkasse/einen federführenden Verband oder bei möglichen Verhandlungsgemeinschaften der Leistungserbringer (sofern diese vorliegen).

4. Bestehende Verträge

  • z. B. Rahmenvertrag, Ergänzungsvereinbarung, Einzelvereinbarung und Vergütungsvereinbarungen
  • inkl. aller Anlagen
  • Mitgliedsbescheinigung als Nachweis über die Verbandszugehörigkeit, falls die Verträge durch einen Verband abgeschlossen wurden.
  • Bitte übersenden Sie die Verträge auch dann, wenn diese im Rahmen der Vertragsverhandlungen ggf. bereits gekündigt wurden. Wir benötigen diese u. a. zur Feststellung des vertragslosen Zustands sowie zur Berücksichtigung eventueller Regelungen zum Schiedsverfahren.
  • Sofern erfolgt, Kündigung des Vertrages.

Die Auflistung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit im jeweiligen Einzelfall, sondern dient zunächst als allgemeine Übersicht über die üblicherweise benötigten Nachweise. Wir bitten aus diesem Grund um Verständnis, wenn wir im Rahmen der Bearbeitung ggf. weitere Unterlagen anfordern.