Prüfungen Datenmeldungen Morbi-RSA, Ausgleichsjahr 2019 mit Berichtsjahr 2018

Prüfungen der RSA-Datenmeldungen

Eine Prüfung des Prüfdienstes betrifft den Risikostrukturausgleich (RSA). Hier prüft der PDK, ob die Daten, die für die Berechnung der Ausgleichsbeträge von den Krankenkassen an die für den RSA zuständige Stelle des BAS gemeldet wurden, zutreffend ermittelt und belegt waren.

Grundlage hierfür ist § 20 Absatz 1 Satz 1 RSAV (Risikostruktur-Ausgleichsverordnung). Nach dieser Vorschrift sind die Datenmeldungen Versicherungszeiten / Disease-Management-Programme (DMP) und Morbi-RSA jeweils wechselnd zu prüfen. Durch die letzte Änderung der Vorschrift sind die Prüfungen künftig nicht mehr alle zwei Jahre, sondern jeweils nur alle drei Jahre bezogen auf eines der drei zuletzt abgeschlossenen und korrigierten Ausgleichsjahre des RSA durchzuführen. Aufgrund dieses turnusbedingten Wechsels standen in 2023 die Morbi-Datenmeldungen der Krankenkassen für das Ausgleichsjahr 2019, Berichtsjahr 2018 an, die im Jahr 2024 fortgesetzt und abgeschlossen wurden.

Die Prüfungen bestätigten, dass die Datenmeldungen der Krankenkassen weitgehend korrekt erfolgt waren.

Prüfungen der bundesunmittelbaren Krankenkassen

Die Stichprobe umfasste insgesamt fast 126.000 Versicherte. Bei zu prüfenden 58 bundesunmittelbaren Krankenkassen bedeutete dies einen Durchschnitt von ca. 2.170 zu prüfenden Versicherten pro Krankenkasse. Für diese Versicherten hatten die Krankenkassen insgesamt rund 3,09 Mio. prüfrelevante Morbi-Datenmeldungen in den Satzarten 400 (Arzneimittelabgaben), 500 (stationäre Diagnosen) und 600 (ambulante Diagnosen) gemeldet. Knapp 99,74% dieser Datenmeldung konnte durch einen vorgeschalteten maschinellen Abgleich geprüft werden, für die sich hieran anschließenden sog. örtlichen Erhebungen bei den Krankenkassen verblieben ca. 8.100 Prüffälle. Hinzu kamen ca. 7.700 Prüffälle, die sich aus der Meldung der Krankenkassen zu den Versichertenstammdaten ergaben (Satzart 110; Erwerbsminderungstage, Versichertentage Ausland, Versichertentage mit Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V oder § 53 Abs. 4 SGB V und des Merkmals "Extrakorporale Blutreinigung"). Die örtlichen Erhebungen, welche vor Ort bei der Krankenkasse, per Fernzugriff oder per durch die Krankenkasse übermittelten Belegdaten durchgeführt wurden, erfolgten im Zeitraum April bis November 2024.

Verteilung der Abweichungen in den Prüffällen

		Versichertenstammdaten (SA 110)	Arzneimittelabgaben (SA 400)	stationäre Diagnosen (SA 500)	ambulante Diagnosen(SA 600)	Summe
Abweichungen	absolut	48	367	25	27	467
Abweichungen	relativ	10%	79%	5%	6%
hiervon Abweichungen mit Auswirkung	absolut	40	86	9	27	162
hiervon Abweichungen mit Auswirkung	relativ	25%	53%	6%	17%

Bei den rund 15.800 Prüffällen wurden insgesamt 467 Abweichungen in den Meldedaten festgestellt, 162 hiervon haben potentiell Auswirkung auf die Höhe der Zuweisungen.

Die Übermittlung der Prüfergebnisse in Form der sog. Rückmeldesatzarten an die Abteilung 3 in unserem Hause, welche die weitere Ergebnisbeurteilung vornimmt, sowie die Krankenkassen erfolgte im Dezember 2024.