Gesetzliche Krankenversicherung - Leistungen/Haushaltshilfe (§§ 24h, 38 SGB V)

Unsere Schreiben vom 21. August 2019 und 30. März 2020

Sehr geehrte Damen und Herren,
das Bundesamt für Soziale Sicherung hat seine Prüfung zur Sicherstellung der Versorgung mit Haushaltshilfe abgeschlossen.
Die Haushaltshilfe wird grundsätzlich als Sachleistung gewährt (vgl. KassKomm/Nolte, SGB V, § 38, Rn. 27b und Hinweis auf BSG v. 23. April 1980, AZ 4 RJ 11/79; v. 3. Juli 1985, Az. 3 RK 57/84). Die Krankenkassen können dazu entweder selbst Haushaltshilfen anstellen oder sie müssen Verträge mit Leistungsanbietern gemäß § 132 SGB V schließen.
Kann die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen oder bitten die Versicherten ausdrücklich darum, einen Angehörigen, Freund oder Nachbarn als Haushaltshilfe einsetzen zu dürfen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe gemäß § 38 Abs. 4 SGB V in angemessener Höhe zu erstatten. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum 2. Grad werden keine Kosten erstattet; die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht.

Die Krankenkassen sind nach §§ 13, 14 SGB I verpflichtet, die Versicherten bei der Beantragung einer Haushaltshilfe zu beraten. Diese Beratungspflicht umfasst insbesondere die Benennung der Vertragspartner, an die sich die Versicherten zur Inanspruchnahme der Leistung wenden können.
Ziel unserer aufsichtsrechtlichen Prüfung war herauszufinden, ob flächendeckende, wohnortnahe Versorgungsangebote der Krankenkassen bestehen.
Es hat sich im Rahmen unserer Abfrage gezeigt, dass nicht alle Krankenkassen flächendeckende Verträge mit Leistungserbringern geschlossen haben und nicht bei allen Krankenkas-sen Transparenz über die teilweise mit Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen geschlossenen Verträge geherrscht hat. Vor diesem Hintergrund ist auch fraglich, ob die Beratungsqualität gegenüber den Versicherten in allen Fällen zufriedenstellend ist.
Zwischenzeitlich sind viele Vertragsbeitritte und Zusagen für Abschlüsse von Verträgen in fehlenden Regionen erfolgt. Wir werden dies weiter aufsichtsrechtlich beobachten.
Nach den Berichten der Krankenkassen kümmern sich die Versicherten überwiegend selbst um eine Haushaltshilfe oder bitten, einen Angehörigen, Freund oder Nachbarn als Haushaltshilfe einsetzen zu dürfen. Im Rahmen unserer aufsichtsrechtlichen Prüfung haben die Krankenkassen bestätigt, dass sie ihre Versicherten aber über die Möglichkeit der Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe im Wege der Sachleistung und eine alternative Kostenerstattung bei selbstbeschaffter Haushaltshilfe informieren. Wir regen an, dass - sofern noch nicht geschehen - Merkblätter für Versicherte und Arbeitsanweisungen für Mitarbeiter/innen erstellt werden.
Kann die Krankenkasse z.B. aus Kapazitätsgründen keine Haushaltshilfe stellen oder bitten die Versicherten ausdrücklich darum, einen Angehörigen, Freund oder Nachbarn als Haushaltshilfe einsetzen zu dürfen, sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe gemäß § 38 Abs. 4 SGB V in angemessener Höhe zu erstatten.
Die seinerzeitigen Spitzenverbände der Krankenkassen gingen im Rundschreiben vom 9. Dezember 1988 zu § 38 SGB V davon aus, dass als angemessene Stundenzahl ein 8-stündiger Einsatz pro Tag gilt. Die Kosten sollten dabei auf einen Höchstbetrag von 2,5 v.H. der monatlichen Bezugsgröße, auf- oder abgerundet auf den nächsten geraden Betrag, begrenzt werden (im Jahr 2021: 82 Euro für einen 8 Stunden Tag bzw. 10,25 Euro pro Stunde).

Unsere Prüfung hat ergeben, dass die Höhe der Erstattung von Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe (§ 38 Absatz 4 SGB V) von Krankenkasse zu Krankenkasse variiert. Überwiegend orientieren sich die Krankenkassen an dem von den Spitzenverbänden empfohlenen Erstattungsbetrag. Allerdings weichen Krankenkassen teilweise auch deutlich von diesem Wert nach unten ab.
Wir bitten Sie, zukünftig den Empfehlungen der ehemaligen Spitzenverbände zu folgen und einen Betrag von 2,5 v.H. der monatlichen Bezugsgröße für einen 8-stündigen Einsatz (s. oben) zu erstatten. Soweit aber qualifizierte Fachkräfte als Haushaltshilfe herangezogen werden, sollte der ortsübliche Lohn eines Leistungserbringers nach § 132 SGB V erstattet werden.
Mit freundlichen Grüßen
Im Auftrag
Domscheit