Gesetzliche Krankenversicherung – Verträge – hier: Verträge über die Außerklinische Intensivpflege nach § 132l SGB V

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir kommen auf unser Rundschreiben vom 20. März 2024 zu dem o.g. Thema zurück. Die Vertragslage im Bereich der Außerklinischen Intensivpflege ist nach wie vor unbefriedigend. Die
Versorgung der Versicherten ist dadurch seit dem 1. Juli 2024 nicht flächendeckend sichergestellt. Gesundheitsminister Professor Dr. Lauterbach hat den Versicherten und Leistungserbringern zwar zugesichert, dass die Versorgung mit Außerklinischer Intensivpflege und die Vergütung auch über den 1. Juli 2024 hinaus gewährleistet ist. Zudem haben sich die gesetzlichen Krankenkassen dazu verpflichtet, zeitnah neue Vergütungsvereinbarungen abzuschließen. In der Praxis zeigen sich aber dennoch erhebliche Probleme.

Im Rahmen unserer Aufsichtstätigkeit sind verschiedene Beschwerden an uns herangetragen worden. Dabei wird insbesondere beanstandet, dass die Landesverbände/Krankenkassen teilweise den Leistungserbringern keine Interimsvereinbarungen anbieten würden. Vielmehr seien den Leistungserbringern Versorgungsverträge einschließlich Vergütungsvereinbarungen angeboten worden, ohne dass Verhandlungsmöglichkeiten bestanden hätten. 

Dabei sei es auch vorgekommen, dass insofern Druck auf die Leistungserbringer ausgeübt wurde, indem eine Abrechnungsmöglichkeit verneint wurde, wenn der Vertrag nicht unterschrieben würde. Auch würden die Landesverbände/Krankenkassen teilweise rückwirkende Vergütungsvereinbarungen grundsätzlich ablehnen. Bemängelt wird weiterhin, dass manche Pflegedienste, die ordnungsgemäß zu Vergütungsverhandlungen aufgefordert haben, über einen langen Zeitraum keine Rückmeldung oder einen Verhandlungstermin erhalten hätten. 

Vor diesem Hintergrund möchten wir folgende grundsätzliche Hinweise geben: 

Die Verträge zur Außerklinischen Intensivpflege sind gemäß § 132l Abs. 5 SGB V auf dem Verhandlungsweg zu schließen. Die Verhandlungspartner sind dabei verpflichtet, im Einigungsprozess aktiv mitzuwirken und Verhandlungsgespräche zu ermöglichen. Alle Parteien müssen somit Gelegenheit erhalten, ihre Interessen und Forderungen einbringen zu können, um diese miteinander zu verhandeln und zu einem gemeinsamen Ergebnis zu gelangen. Je nach Einzelfall kommen ggf. auch rückwirkende Vergütungsvereinbarungen in Betracht.

Für die gesetzlich vorgesehenen Verhandlungen kann durchaus ein Mustervertrag als erste Verhandlungsgrundlage dienen und das Verfahren bestenfalls beschleunigen. Keinesfalls dürfen
jedoch durch einen Mustervertrag Verhandlungen ausgeschlossen werden oder der Eindruck erzeugt werden, es bestünde ausschließlich die Wahl, den Mustervertrag zu akzeptieren
oder anderenfalls keinen Vertrag zu erhalten. Können sich die Parteien nicht auf einen Vertragsinhalt einigen, ist als Konfliktlösungsmechanismus ein Schiedsverfahren nach § 132l Abs. 6 SGB V vorgesehen. Diese Möglichkeit sollte von beiden Seiten der Vertragsparteien in Betracht gezogen werden. 

Sofern noch keine Verträge nach § 132l Abs. 5 SGB V mit Leistungserbringern geschlossen wurden und somit spätestens seit dem 1. Juli 2024 ein vertragsloser Zustand besteht, sollten
den Leistungserbringern bis zum Abschluss der Vertragsverhandlungen Interimsvereinbarungen angeboten werden. Die Leistungserbringer benötigen die Gewähr für eine leistungsgerechte
Vergütung. 

Die Außerklinische Intensivpflege ist eine Regelleistung. Ziel sollte daher sein, deren Sicherstellung unbedingt zu gewährleisten. Eine zügige Durchführung der Vertragsverhandlungen ist deshalb weiterhin anzustreben und Versorgungsabbrüche müssen in jedem Fall umgangen werden.

Wir bitten die Vertragspartner auf Krankenkassenseite die vorgenannten Grundsätze bei den Vertragsverhandlungen zu beachten bzw. die Krankenkassen, die nicht selbst verhandeln,
diese Grundsätze an die für sie verhandelnden Landesverbände weiterzuleiten. Wir bitten um Bestätigung. Dem Eingang Ihrer Rückmeldung sehen wir bis zum 28. August 2024 entgegen.

Mit freundlichen Grüßen
Im Auftrag
Antje Domscheit