Häufige Fragen

Wenn Sie sich über Ihre Kranken- oder Pflegekasse (Ersatzkassen, Betriebskrankenkasse, Innungskrankenkasse, Knappschaft, SVLF) beschweren möchten, können Sie sich an uns wenden. Wir prüfen dann, ob die Kasse die gesetzlichen Vorgaben beachtet hat,   z. B. ob sie zeitnah und korrekt entschieden hat. Gegebenenfalls können wir auch aufsichtsrechtliche Maßnahmen ergreifen, um dies durchzusetzen.
Das Ergebnis der Prüfung, ob ein Rechtsverstoß vorliegt und zu verfolgen ist oder nicht, bildet die Grundlage für die Antwort. Sofern ein Rechtsverstoß festgestellt wird, kann das Bundesamt für Soziale Sicherung erforderlichenfalls aufsichtsrechtliche Maßnahmen treffen, um ein rechtskonformes Verhalten des Sozialversicherungsträgers sicherzustellen.

Direkte versicherungs- oder leistungsrechtliche Entscheidungen in Angelegenheiten der Versicherten kann das Bundesamt für Soziale Sicherung jedoch nicht treffen. Die Prüfung erfolgt ausschließlich anhand der vorliegenden Verwaltungsunterlagen des Versicherungsträgers. Eigene Ermittlungen, z.B. zum Sachverhalt oder im medizinischen Bereich, können nicht durchgeführt werden.

Da die Aufsicht ausschließlich im öffentlichen Interesse tätig wird, besteht zudem kein Anspruch auf eine bestimmte Maßnahme des Bundesamtes für Soziale Sicherung. Vielmehr wird der individuelle Rechtsschutz des Einzelnen durch die Gerichte gewährleistet. Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann keinen unmittelbaren Einfluss auf gerichtliche Verfahren nehmen und ist als rechtsausführende Behörde auch an rechtskräftige gerichtliche Entscheidungen gebunden.

Durch das Einreichen einer Eingabe wird die Einlegung von Rechtsbehelfen (z. B. Widerspruch, Klage) gegen Entscheidungen der Versicherungsträger nicht ersetzt. Sie müssen daher selbst entscheiden, ob Sie - unabhängig von einer Eingabe beim Bundesamt für Soziale Sicherung - von möglichen Rechtsbehelfen Gebrauch machen wollen. Hierbei sind auch die gesetzlichen Fristen zu beachten (einen Monat nach Bekanntgabe des Verwaltungsaktes).

Sie haben gegenüber ihrer Pflegekasse einen Anspruch auf eine umfassende, individuelle und unabhängige Beratung über Leistungen der Pflegeversicherung. Außerdem müssen die Pflegekassen Auskunft  über Leistungen und Unterstützungsmöglichkeiten anderer Versorgungsträger geben, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs- und/oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind  (z.B. Krankenkassen, Sozialleistungsträger, Eingliederungsträger). Der Versicherungsträger sollte Sie über passgenaue Hilfen und die Ausarbeitung eines Versorgungsplans informieren.

Die Pflegekasse ist verpflichtet, Ihnen einen solchen Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen anzubieten, nachdem sie erstmals einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben. Sie muss Ihnen dabei eine/-n konkrete/-n Ansprechpartner/-in benennen. Alternativ muss die Pflegekasse Ihnen einen Beratungsgutschein ausstellen, in dem unabhängige und neutrale Beratungsstellen benannt sind. Bei diesen können Sie dann den Gutschein innerhalb der Zwei-Wochen-Frist zu Lasten der Pflegekasse einlösen. Auf Wunsch kann die Beratung in häuslicher Umgebung stattfinden und Lebenspartner/-innen, Angehörige oder andere Dritte können anwesend sein.

Sobald eine versicherte Person mit sechs Monatsprämien im Rückstand ist, hat das private Versicherungsunternehmen diese Ordnungswidrigkeit dem Bundesamt für Soziale Sicherung zu melden.
Auch diejenigen, die drei Monate nach Abschluss einer privaten Krankenversicherung noch keine entsprechende private Pflegeversicherung abgeschlossen haben, handeln ordnungswidrig und müssen entsprechend gemeldet werden. Das BAS leitet die Meldungen an die jeweils zuständigen Bußgeldstellen der Kommunen oder an die zuständigen Landesministerien weiter. Die notwendigen weiteren Ermittlungen, wie z. B. die Anhörung des/der Betroffenen, führt die Bußgeldstelle durch. Auch die Frage, ob und in welcher Höhe ein Bußgeld verhängt wird, entscheidet allein diese in eigenem Ermessen. Das Bundesamt für Soziale Sicherung ist an den Ordnungswidrigkeitenverfahren nicht beteiligt und hat auch keinen Einfluss auf die entsprechenden Entscheidungen.

Nein, für Beschwerden zu abgeschlossenen Verträgen mit einem privaten Versicherungsunternehmen zur privaten Pflegevorsorge ist das Bundesamt für Soziale Sicherung nicht zuständig. Wenden Sie sich hierzu an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht.
Das Bundesamt für Soziale Sicherung führt dagegen die Rechtsaufsicht über die Zentrale Stelle für Pflegevorsorge (ZfP) bei der Deutschen Rentenversicherung Bund. Das BAS prüft, ob die ZfP gesetzeskonform handelt.

Das Bundesamt für Soziale Sicherung führt die Aufsicht über die bundesunmittelbaren Kranken- und Pflegekassen. Hierbei handelt es sich um Kassen, deren Zuständigkeitsbereich sich über mehr als drei Bundesländer erstreckt, wie die Ersatzkassen, Innungskrankenkassen und viele Betriebskrankenkassen. Eine Auflistung der Versicherungsträger, die der Aufsicht des BAS unterliegen, finden Sie hier.

Zuständige Aufsichtsbehörde für die landesunmittelbaren gesetzlichen Krankenkassen (z. B. die Allgemeinen Ortkrankenkassen) sind demgegenüber in der Regel die Gesundheitsministerien der Bundesländer.

Für Beschwerden gegen private Versicherungsunternehmen ist das Bundesamt für Soziale Sicherung nicht zuständig. Diese unterstehen der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht.

Von einem konkreten Fall losgelöste allgemeine und grundsätzliche Auskünfte in Angelegenheiten der Sozialversicherung erteilt das Bundesamt für Soziale Sicherung nicht. Es darf auch keine Rechtsberatung durchführen. Vielmehr sind die Pflegekassen selbst verpflichtet, über Rechte und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch aufzuklären und zu beraten sowie Auskünfte über die sozialen Angelegenheiten zu erteilen.

Das Bundesamt für Soziale Sicherung ist als Aufsichtsbehörde zudem nicht in der Lage, zur Änderung der rechtlichen Rahmenbedingungen Gesetzesentwürfe zu initiieren. Für Beschwerden gegen die geltende Rechtslage ist das Bundesamt für Soziale Sicherung somit nicht zuständig. Diesbezüglich haben Sie die Möglichkeit, sich insbesondere an das Bundesministerium für Arbeit und Soziales oder den Petitionsausschuss des Deutschen Bundestages zu wenden.

Für die aufsichtsrechtliche Überprüfung einer Entscheidung einer Pflegekasse benötigt das Bundesamt für Soziale Sicherung zunächst Ihren Namen und Ihre Anschrift sowie den Namen des betroffenen Trägers.
Zudem ist es erforderlich, dass der Sachverhalt dargestellt wird, so dass das Bundesamt für Soziale Sicherung erkennen kann, welches Anliegen im konkreten Einzelfall vorliegt und welcher Rechtsverstoß im Verwaltungshandeln und/oder bei der Entscheidung des Versicherungsträgers gesehen wird. Gegebenenfalls bietet es sich an, Kopien relevanter Unterlagen (z.B. Ablichtungen entsprechender Bescheide, Urteile) beizufügen.

Werden Beschwerden nicht von der/dem Betroffenen selbst erhoben, sondern von einer/einem Beauftragten (z.B. Ehepartner/-in, Verwandte oder Bekannte), so ist aus datenschutzrechtlichen Gründen regelmäßig die Vorlage einer ausdrücklich auf das Bundesamt für Soziale Sicherung ausgestellten Vollmacht erforderlich. Aus dieser muss hervorgehen, dass die/der Beauftragte die/den Betroffene/-n im aufsichtsrechtlichen Verfahren uneingeschränkt vertreten darf und dass das BAS die/den Bevollmächtigte/-n über das Ergebnis der Prüfung informieren darf.

Für die Übermittlung Ihres Anliegens können Sie unser Beschwerdeformular nutzen. Wir bitten um Verständnis, dass es uns aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht möglich ist, telefonische Eingaben entgegenzunehmen oder Auskünfte per Telefon bzw. E-Mail zu dem Stand der Prüfung zu erteilen.

Die Dienstaufsicht übt der Versicherungsträger in eigener Zuständigkeit aus. Eine Dienstaufsichtsbeschwerde ist daher unmittelbar an ihn zu richten. Bei der Dienstaufsicht steht nicht die rechtliche Überprüfung einer Entscheidung des Sozialversicherungsträgers im Vordergrund, sondern die Erfüllung der dienstlichen Pflichten der Mitarbeiter/-innen.

In bestimmten Fällen (zum Beispiel bei der Beantragung von Hilfsmitteln, der Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit oder der Klärung von Pflegebedürftigkeit) sind die Kranken- bzw. Pflegekassen gesetzlich verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen.

Der MDK ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung. Er ist insoweit eine unabhängige und neutrale Instanz. Die Beurteilungen des MDK sind bei der Entscheidung der Kasse über die Gewährung einer Kassenleistung in medizinischer Hinsicht richtungsweisend. Bei der Entscheidung sind die Ärzte des MDK ausschließlich ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Näheres zur Begutachtung, auch nach Aktenlage, ist für die Pflege in den Begutachtungs-Richtlinien (BRi) geregelt.

Das Bundesamt für Soziale Sicherung hat keine Aufsichtsbefugnisse gegenüber dem MDK und kann daher dessen gutachterliche Stellungnahmen nur auf Schlüssigkeit und Plausibilität überprüfen.

Sofern Sie mit der Art und Weise der durch den MDK erfolgten Begutachtung nicht einverstanden sind, können Sie sich zunächst an den zuständigen MDK selbst wenden. Dieser ist verpflichtet Ihrer Beschwerde nachzugehen. Die Aufsicht über den MDK führt das entsprechende Landesministerium für Gesundheit bzw. Soziales.