Soziale Pflegeversicherung –Fristberechnung nach § 18c Absatz 5 SGB XI: Beschluss der 104. Arbeitstagung der Aufsichtsbehörden der Sozialversicherungsträger, TOP 18

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit diesem Rundschreiben möchten wir Sie über die Beschlussfassung der Aufsichtsbehörden des Bundes und der Länder auf ihrer Tagung vom 17.-18. April 2024  (https://www.bundesamtsozialesicherung.de/fileadmin/redaktion/
Aufsichtsbehoerdentagung/Protokoll_104._AT.pdf) 
zur Auslegung der Sanktionsregelung § 18c Abs. 5 Satz 1 SGB XI bei verzögerten Begutachtung durch den Medizinischen Dienst informieren.

Das Gesetz sieht einen Zahlungsanspruch der Pflegebedürftigen in Höhe von 70 € pro Woche vor, wenn die Bearbeitungsfrist für Leistungsanträge der Pflegeversicherung von 25 Arbeitstagen nach § 18c Abs. 1 Satz 1 SGB XI oder eine der Begutachtungsfristen nach § 18a Absatz 5 und 6 SGB XI überschritten wurde und die Pflegekasse die Verzögerung zu vertreten hat.

Der GKV-Spitzenverband vertritt in seinem „Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Regelungen des SGB XI“ vom 14. November 2023 zusammen mit den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene die Ansicht, dass nach Wegfall eines von der Pflegekasse nicht zu vertretenden Verzögerungsgrundes eine neue Begutachtungsfrist von 17 Tagen beginnt (S. 98 ff. des Gemeinsamen Rundschreibens). Eine solche Frist ist im Gesetz allerdings nicht erwähnt und lässt sich auch nicht im Wege der Analogie herleiten. Vielmehr wird gemäß §18 Abs. 5 S. 4 SGB XI nach Beendigung eines von der Pflegekasse nicht zu vertretenen Verzögerungsgrundes die durch den Pflegeantrag laufende Begutachtungs- bzw. Bearbeitungsfristfortgesetzt; ein neuer Fristenlauf ist damit nicht verbunden.

Wir bitten um Beachtung dieser Rechtslage.

Mit freundlichen Grüßen
 Antje Domscheit