Soziale Pflegeversicherung – pauschale Zusatzzahlung nach § 18c Absatz 5 SGB XI

Sehr geehrte Damen und Herren,

in der Aufsichtspraxis stellt das Bundesamt für Soziale Sicherung fest, dass nicht alle Pflegekassen die Regelung zur Zahlung von pauschalen Zusatzzahlungen bei verzögerter Leistungsentscheidung oder Überschreitung der in § 18a Abs. 5 und 6 SGB XI genannten verkürzten Begutachtungsfristen beachten. 

Die Pflegekassen sind nach § 18c Abs. 5 SGB XI verpflichtet, die Anspruchsvoraussetzungen der pauschalen Zusatzzahlung wöchentlich zu prüfen und ggf. die Auszahlung vorzunehmen. Eine Auszahlung der pauschalen Zusatzzahlung erst nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens ist nicht „unverzüglich“ und widerspricht dem Wortlaut der gesetzlichen Regelung. Auch mit Blick auf den Sanktionscharakter der pauschalen Zusatzzahlung und auf die Gesetzesintention, die wirtschaftliche Situation des Antragsstellers während der Wartezeit bis zu einer endgültigen Entscheidung über die Pflegeleistungen zu verbessern und die Pflegekassen zu beschleunigten Entscheidungsprozessen anzuhalten, ist es nicht gesetzeskonform, die Höhe der pauschalen Zusatzzahlung erst nach Erteilung des Bescheides zu berechnen.

Der GKV-Spitzenverband sowie die Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vertreten in ihrem aktualisierten „Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Regelungen des SGB XI“ vom 19. Dezember 2024 die Ansicht, dass die pauschale Zusatzzahlung nach § 18c Abs. 5 Satz 1 SGB XI „unverzüglich nach Bescheiderteilung“ – und damit erst nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens - auszuzahlen sei (S. 95 f. des Gemeinsamen Rundschreibens). Dies entspricht nicht der geltenden Rechtslage.

Mit diesem Schreiben geben wir Ihnen den Beschluss der Aufsichtsbehörden des Bundes und der Länder auf ihrer Aufsichtsbehördentagung vom 13. bis 14. November 2024 zur Kenntnis, wonach eine Auszahlung der pauschalen Zusatzzahlung erst nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens, d.h. bei Bescheiderteilung, nicht der gesetzlichen Regelung entspricht (https://www.bundesamtsozialesicherung.de/fileadmin/redaktion/Aufsichtsbehoerdentagung/20250207_105._AT_Protokoll.pdf).

Wir bitten um Beachtung dieser Rechtlage.

Mit freundlichen Grüßen
Im Auftrag
Antje Domscheit