Prüfungen der Datenmeldungen nach § 20 RSAV

Prüfgegenstände sind:

• die Morbiditätsdaten der Versicherten gemäß § 20 Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 RSAV
• die Versichertenzeiten gemäß § 20 Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 RSAV
• die Datenmeldungen nach § 7 Absatz 4 Satz 2 Nr. 2 RSAV i. V. m. § 14 Absatz 2 Satz 1 RSAV für Versicherte, deren ausgleichsfähige Leistungsausgaben nach § 268 Absatz 2 SGB V in einem Ausgleichsjahr den Schwellenwert überschritten haben.

Zur Vorbereitung der Risikopoolprüfung gemäß § 20 Absatz 1 Satz 2 RSAV wurde vom Bundesamt für Soziale Sicherung eine gutachterliche Expertise zu Stichprobenmethodik und Hochrechnung eingeholt.

Gutachten zur Risikopoolprüfung nach § 20 Absatz 1 Satz 2 RSAV (PDF / 512,37 KB)(erstattet von Prof. Dr. Helmut Farbmacher, Dezember 2022)

Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft gemäß § 273 SGB V die im Rahmen der Durchführung des Risikostrukturausgleichs gemeldeten Daten der Krankenkassen auf ihre Rechtmäßigkeit.

Zu den Datengrundlagen des RSA gehören u. a. die nach den §§ 294 bis 303 SGB V zu Abrechnungszwecken durch die Leistungserbringer aufgezeichneten und an die Krankenkassen übermittelten Leistungsdaten. Gemäß § 267 Absatz 1 Satz 2 SGB V ist eine unmittelbare oder mittelbare Einwirkung der Krankenkassen auf deren Inhalt sowie die Art und Weise ihrer Aufzeichnung unzulässig. Eine Datenmeldung ist somit nur zulässig, wenn die vorgeschriebenen Datenmeldewege eingehalten wurden und keine Einflussnahme auf den Inhalt oder die Dokumentation der zu übermittelnden Leistungsdaten stattgefunden hat.

Ergeben sich Anhaltspunkte, dass die gesetzlichen Vorgaben nicht eingehalten wurden, obliegt es den Krankenkassen, die Plausibilität ihrer Datenmeldungen nachzuweisen.

Der Anlass für die Einleitung einer Einzelfallprüfung kann gemäß § 273 SGB V aus den Ergebnissen einer kassenübergreifenden Auffälligkeitsprüfung resultieren oder durch einen aus anderer Quelle gewonnenen konkreten Verdacht begründet sein.

Die Auffälligkeitsprüfung ist ein mehrstufiges, standardisiertes Prüfverfahren. Zunächst wird eine kassenübergreifende Vergleichsanalyse durchgeführt (§ 273 Absatz 2 SGB V). Stellt das Bundesamt für Soziale Sicherung hierbei statistisch signifikante Steigerungen in den Datengrundlagen einer Krankenkasse fest, wird gemäß § 273 Absatz 3 Satz 1 SGB V geprüft, ob die Auffälligkeit für die betroffene Krankenkasse zu erheblich erhöhten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nach § 266 Absatz 1 Satz 1 SGB V geführt haben kann. Details zur Auffälligkeitsprüfung sind der Bestimmung des Bundesamtes für Soziale Sicherung nach § 273 Absatz 2 Satz 3 SGB V zu entnehmen.

Hat das Bundesamt für Soziale Sicherung eine erhebliche Auffälligkeit festgestellt, wird bei der betroffenen Krankenkasse in der nächsten Stufe eine Einzelfallprüfung eingeleitet. Die Krankenkasse hat in diesem Fall innerhalb von drei Monaten ab Eingang der Mitteilung nach § 273 Absatz 3 Satz 3 SGB V Tatsachen darzulegen, die die Auffälligkeit begründen. Erfolgt durch die Krankenkasse keine ausreichende Darlegung, wird ein Verstoß gegen die Vorgaben des § 267 Absatz 1 Satz 2 SGB V vermutet.

Stellt das Bundesamt für Soziale Sicherung einen Rechtsverstoß fest, wird ermittelt, in welchem Umfang die Krankenkasse gegen die Vorgaben des § 267 Absatz 1 Satz 2 SGB V verstoßen hat und ein Korrekturbetrag ermittelt.

Bestimmung des BAS nach § 273 Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 4 SGB V (PDF / 734,50 KB)

Anlagen: Prüfung nach § 273 Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 4 SGB V für das Berichtsjahr 2016 / Ausgleichsjahr 2017

Bestimmung des BAS nach § 273 Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 4 SGB V (PDF / 572,04 KB)

Anlagen: Prüfung nach § 273 Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 4 SGB V für das Berichtsjahr 2015 / Ausgleichsjahr 2016

(Download-Prüfsumme SHA256: 7251a9c79561dae2ab39daac078c981778bdcc98bacda162f33fff77e653b0c4)

Prüfbericht für das Berichtsjahr 2015 (PDF / 356,06 KB)

Bestimmung des BAS nach § 273 Abs. 2 Satz 3 und Abs. 3 Satz 4 SGB V RSAV Auffälligkeitsprüfungen (PDF / 618,92 KB)

Anlagen: Prüfung nach § 273 Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 4 SGB V für das Berichtsjahr 2014 / Ausgleichsjahr 2015 (ZIP / 1,34 MB)

(Download-Prüfsumme SHA 256:
758cb146725b6d1b9d5cd7b63a93e110660f2d698cbcb0e9fb304f0003797212)

Prüfbericht für das Berichtsjahr 2014 (PDF / 335,02 KB)

Bestimmung des BAS nach § 273 Abs. 2 Satz 3 und Abs. 3 Satz 4 SGB V RSAV Auffälligkeitsprüfungen (PDF) (PDF / 499,57 KB)

Anlagen: Prüfung nach § 273 Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 4 SGB V für das Berichtsjahr 2013 / Ausgleichsjahr 2014 (ZIP) (ZIP / 486,87 KB)

(Download-Prüfsumme: SHA256: D74FF2BB345D94BB59002DB7D666C0CCDC225FCED0FD3DCD758AEE96082F2CA3)

Prüfbericht für das Berichtsjahr 2013 (PDF) (PDF / 367,41 KB)

Liegt dem Bundesamt für Soziale Sicherung ein konkret begründeter Verdacht vor, dass eine Krankenkasse eine rechtswidrige Datenmeldung für die Durchführung des RSA abgegeben hat, kann es auch ohne statistische Auffälligkeit nach § 273 Absatz 5 Satz 1 SGB V eine Einzelfallprüfung durchführen.

Auch im Rahmen der verdachtsbezogenen Einzelfallprüfung wird der betroffenen Krankenkasse zur Klärung des Sachverhaltes eine dreimonatige Frist gewährt, um zu dem ihr mitgeteilten Verdacht Stellung zu nehmen. Bei nicht ausreichender oder unplausibler Darlegung wird ein Verstoß gegen die Vorgaben des § 267 Absatz 1 Satz 2 SGB V vermutet.

Der Korrekturbetrag, um den die aus dem Gesundheitsfonds erhaltenen Zuweisungen nachträglich gekürzt werden, wird entweder durch Neuberechnung der Zuweisungen ohne die rechtswidrig gemeldete Datenmenge (§ 21 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 RSAV) oder durch ein Schätzverfahren auf Grundlage der letzten unbeanstandeten Datenmeldung einer Krankenkasse (§ 21 Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 RSAV) ermittelt. Zum errechneten Betrag wird gemäß § 21 Absatz 2 Satz 5 RSAV ein Strafzuschlag in Höhe von 25 Prozent addiert.

Das Nähere zum Schätzverfahren hat das Bundesamt für Soziale Sicherung in der Bestimmung zum Verfahren nach § 21 Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 RSAV geregelt.