Risikostrukturausgleich - Funktionsweise

Was macht der Risikostrukturausgleich genau?

Der Grundgedanke des Risikostrukturausgleichs ist, die finanziellen Folgen der Ungleichverteilung von Ausgaberisiken, wie Alter, Geschlecht, Wohnort und Krankheitslast (Morbidität) zwischen den Krankenkassen auszugleichen. Die Berücksichtigung des Krankheitszustands wurde im Jahr 2009 zunächst anhand von 80 Krankheiten ergänzt. Daraus resultiert die heute oft verwendete Bezeichnung „morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich“ oder „Morbi-RSA“.

Die Morbidität oder Krankheitslast der Versicherten wird im Morbi-RSA anhand von Abrechnungsdaten, den von den Ärzten gestellten Diagnosen und den verordneten Arzneimitteln, erfasst. Er wird jahresbezogen durchgeführt (für ein sogenanntes Ausgleichsjahr) und weiterentwickelt und basiert auf einem Versichertenklassifikationsmodell, das prospektiv ausgestaltet ist. Es wird jeweils zum 30. September des Vorjahres für das folgende Ausgleichsjahr festgelegt und ist entscheidend für die Höhe der Zuweisungen, die eine Krankenkasse zur Versorgung ihrer Versicherten aus dem Gesundheitsfonds erhält.

Versichertenklassifikationsmodell

Versicherte werden mithilfe dieses Modells nach den Merkmalen Alter, Geschlecht, Status „Kostenerstatter“, Wohnort und Morbidität klassifiziert und entsprechenden Risikogruppen zugeordnet. Die Morbiditäts- bzw. Risikozuschläge spiegeln dabei die (erhöhten) Ausgaben wider, die im Durchschnitt aufgrund eines Versichertenmerkmals, wie z.B. einer Erkrankung, im Folgejahr verursacht werden. So soll sichergestellt werden, dass die Zuschläge den erwarteten Versorgungsbedarf der Versicherten ausgleichen, die Krankenkassen jedoch weiterhin einen Anreiz zum wirtschaftlichen Handeln haben.
Das ausgewählte Modell baut auf Klassifikationsmodellen auf, deren Einsatzfähigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung wissenschaftlich untersucht und bestätigt worden ist. Anpassungen an die Gegebenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgen so, dass keine Anreize für medizinisch nicht gerechtfertigte Leistungsausweitungen geschaffen und Anreize zur Risikoselektion vermieden werden.

Download
Der RSA ab 2021 - von der Diagnose und dem Wohnort zum Zuschlag

21.06.2023

Durchführung

Die Berechnung der Zuweisungen erfolgt vereinfacht so: Jede Krankenkasse erhält für jeden ihrer Versicherten eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen erwarteten Ausgaben je Versicherten. Diese Grundpauschale wird durch ein System alters-, geschlechts- und risikoadjustierter Zu- und Abschläge an den erwarteten Versorgungsbedarf der Versicherten einer Krankenkasse angepasst. Daneben erhalten die Krankenkassen Zuweisungen zur Deckung ihrer standardisierten Verwaltungsausgaben sowie der standardisierten Aufwendungen für Satzungs- und Ermessensleistungen.
Das Verfahren ist als monatliches Abschlagsverfahren mit drei Strukturanpassungen und einem abschließenden Jahresausgleich ausgestaltet. So werden die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds bereits unterjährig an aktuelle Versichertenzahlen und veränderte Versichertenstrukturen der Krankenkassen angepasst.
Die Gesamtsumme der Zuweisungen, die der Gesundheitsfonds jährlich auf Grundlage der RSA-Systematik an die Krankenkassen auszahlt, ergibt sich aus dem Schätztableau des Schätzerkreises der gesetzlichen Krankenversicherung.